Borang Pendaftaran Tempahan Klinik Terapi Melawati (SX – Screening)

Borang Pendaftaran Tempahan Screening Klinik Terapi Sri Rampai (Screening)

- Wajib 1x sesi untuk yang belum pernah ke sesi SX
- ⁠Validation Assessment 3 bulan
- ⁠Lepas 3 bulan wajib buat Assessment semula

Step 1 of 3

Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga

Maklumat berkaitan pemohon

Nama Ibu Bapa

First

Telefon

Maklumat Anak

Nama Anak

First

Umur

Pernah Ke Sesi Terapi

Tidak

Pendidikan

Bagaimana Tabiat & Fokus Anak

Mencari Program yang bagaimana

Tempahan Program

Anda pernah ke sesi NUHA?(Required)

Tidak

Jika anda pernah hadir ke sesi NUHA, anda layak untuk mendapat diskaun jika mengambil 3 slot. Jika anda tidak pernah hadir ke sesi NUHA, anda dikehendaki untuk hadi ke sesi Screening terlebih dahulu.

Tarikh & Masa(Required)

June 2026

Mon	Tue	Wed	Thu	Fri	Sat	Sun
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30

June 4, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 5, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

June 8, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 9, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 11, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 12, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

June 15, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 16, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 18, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 19, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

June 22, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 23, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 25, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 26, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

June 29, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

June 30, 2026

1:50 PM

2:40 PM

3:30 PM

4:20 PM

Jumlah

RM 0.00

This field is hidden when viewing the form

Pilih Lokasi & Program

This field is hidden when viewing the form

Booking With

value

Booking product

Discount

RM 0.00

Coupon

Jumlah Keseluruhan