Borang Pendaftaran Tempahan Klinik Terapi Ampang (SX – Screening)

Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga

Maklumat berkaitan pemohon

Nama Ibu Bapa

First

Telefon

Email

Maklumat Anak

Nama Anak

First

Umur

Pernah Ke Sesi Terapi

Ya

Tidak

Pendidikan

Bagaimana Tabiat & Fokus Anak

Mencari Program yang bagaimana

Tempahan Program

Anda pernah ke sesi NUHA?(Required)

Ya

Tidak

Jika anda pernah hadir ke sesi NUHA, anda layak untuk mendapat diskaun jika mengambil 3 slot. Jika anda tidak pernah hadir ke sesi NUHA, anda dikehendaki untuk hadi ke sesi Screening terlebih dahulu.

Tarikh & Masa(Required)

September 2025

Mon	Tue	Wed	Thu	Fri	Sat	Sun
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30

Jumlah (booking cost)

RM 0.00

This field is hidden when viewing the form

Pilih Lokasi & Program

This field is hidden when viewing the form

Booking With

Value:

Booking product

Discount

RM 0.00

Coupon

Jumlah Keseluruhan

Email

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Borang Pendaftaran Tempahan Screening Klinik Terapi Ampang (Screening)

Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga

Maklumat Anak

Tempahan Program

September 2025